Pirmą kartą susipažinau su Glennu Saxe „St. Regis“ viešbutyje Niujorke, per pristatymą iš vyresniojo mentoriaus. Iš mūsų pirmojo pokalbio aš jį pripažinau kaip retą genijus – kažkas, kuris savo intelektui pritaikė beatodairiškai, kad pagerintų kitų gyvenimą. Jo indėlis gali būti transformuojantis tuo metu, kai psichinės ligos tampa vis svarbesnės.
Mes susiejome bendrą meilę fizikai ir matematikai, nors jo patirtis žymiai pranoko mano – jis yra meistras, o aš esu aficionas. Naudojant politritetines diagnostikos sistemas, apibūdinamas sutampančiomis, neryškiomis sutrikimų grupėmis – kartais nesugeba paciento priežiūros, o mašinos intelekto iškilimas, sukuriantis naujas galimybes, jo darbas siūlo potencialų paradigmos poslinkį.
Čia yra dalis to, ką aptarėme.
Grantas H. Brenneris: Kodėl mums reikia geriau suprasti psichines ligas?
Glenn Saxe: Naujausi vertinimai rodo, kad maždaug 970 milijonų žmonių visame pasaulyje gyvena su psichiniais sutrikimais. Įrodymai rodo, kad buvo padaryta tik ribota pažanga mažinant didelę naštą, kurią jie neša.
Nors daugelis pabrėžia įrodymais pagrįstą gydymą kaip progreso įrodymą, yra esminių spragų. Šie gydymo būdai dažnai negali būti įgyvendinami pagal ištikimybę įprastos priežiūros sąlygomis, o jų veiksmingumas gali būti mažesnis, nei pranešta iš pradžių. A Išsami Leichsenringo ir kolegų metaanalizė, tirianti daugiau nei 3700 klinikinių tyrimų, kuriuose dalyvavo 650 000 ir daugiau dalyvių, paaiškėjo, kad gydymo poveikis paprastai buvo kuklus ir dažnai turi būti šališkas pranešimas. Daugelis buvo nustebinti dėl šių išvadų, tačiau aš tikiu, kad jie buvo neišvengiami.
Norint veiksmingai sumažinti psichikos sutrikimo išraišką, intervencija turi būti nukreipta į pagrindines priežastis. Intervencijos, nukreiptos į neskaidrius veiksnius, negali pagerinti. Psichikos sutrikimai yra plačiai laikomi daugialypiais, turintys įvairių veiksnių, tokių kaip genetika, smegenų grandinės ir socialinė įtaka. Tačiau psichikos sutrikimų intervencijos linkusios nukreipti tik į vieną ar du veiksnius, tokius kaip psichotropinis vaistas, nukreiptas į serotoniną ar norepinefriną arba psichosocialinę intervenciją, nukreiptą į emocinį disreguliaciją. Todėl bet kuriame klinikiniuose tyrimuose daugelis priežastinių veiksnių turėjo būti palikta be tikslinių. Taigi vienintelis būdas, kuriuo bet kokia ištirta intervencija galėjo sukelti reikšmingų rezultatų pokyčių, būtų tai, jei ji būtų tiksliai nukreipta į vieną ar dvi sutrikimo priežastis, turinčias neproporcingai didelį padarinį.
Tačiau aš nematau, kaip toks tikslus taikymas būtų buvęs įmanomas be tvirto mokslinių žinių apie priežasčių pagrindų patarimų. Deja, mes neturime tokių tvirtų žinių. Laukas tai pripažino 1980 m DSM-IIIperėjimas nuo diagnozės dėl priežasties dėl įsitikinimo, kad trūksta priežastinių žinių. Mes niekada negrįžome prie priežastinės diagnostikos sistemos, nes sritis vis dar tiki, kad jos priežastinės žinios yra nepakankamos. Jei mums trūksta pakankamai priežastinių žinių diagnozei nustatyti, kaip galime teigti, kad tai yra pakankama gydymui?
GHB: Kaip multicauzalumas veikia gydymo metodus?
GS: Gydymo metodai gali būti veiksmingi tik tada, kai vadovaujasi priežastinėmis žiniomis, neatsižvelgiant į tai, kiek veiksnių sukelia sutrikimas. Tačiau vien todėl, kad sutrikimas turi daugybę priežasčių, dar nereiškia, kad kiekvienas iš jų turi vienodai mažą poveikį. Jei taip būtų, padėtis būtų beviltiška. Nenorėtumėte, kad būtų galima atlikti intervenciją dėl visų daugelio sutrikimų priežasčių, kad pacientas gautų naudos. Laimei, gamta čia suteikia pertrauką. Tikimasi, kad ne visos priežastys turės vienodo dydžio poveikį. Sudėtingose sistemose nedaug priežasčių paprastai turi neproporcingai didelį poveikį. Iššūkis yra nustatyti šias priežastis, turinčias didelius padarinius ir kuriant gydymą, kuriam skirta.
Cheminiai modeliai, tokie kaip serotonino ar norepinefrino hipotezės nuo septintojo ir aštuntojo dešimtmečio, paskatino įvairius antidepresantus vystytis, tačiau rezultatai rodo, kad jie labai padeda kai kuriems pacientams, kitiems kukliai, o daugeliui – didelę naštą. Tai atitinka daugialypį psichinių sutrikimų pobūdį. Tikėtina, kad pacientai skiriasi dėl tų priežasčių, kurios lemia jų būklę, todėl pasieks pažangą, kai žinosime, kaip pasirinkti pacientų intervencijas pagal klinikinius duomenis, kuriuos mes renkame.1
Nuo 1980 m. Psichikos sveikatos sritis buvo užfiksuota, kad nepasitiki jos priežastinėmis žiniomis. Tai yra stulbinantis faktas, atsižvelgiant į dešimtis tūkstančių straipsnių, per dešimtmečius paskelbtų moksliniuose žurnaluose apie įvairius biopsichosocialinius veiksnius, susijusius su psichiniais sutrikimais. Laukas ir toliau apibūdina šiuos leidinius kaip savo progreso įrodymą, kartu nepasitikėdamas jas diagnozuoti. Atrodo, kad jos pažanga visada nebendrauja su paciento nauda. Kur šios išvados yra įprastoje klinikinėje praktikoje? Kada, jūsų manymu, mūsų pacientai gali tikėtis perskaityti apie pirmąjį asmenį, turintį psichikos sutrikimą, gaunant kraujo tyrimą ar smegenų skenavimą, kuris buvo naudojamas padedant palengvinti jų kančias?
GHB: Kaip mes judame į priekį?
GS: Negalime išvengti realybės, kad mūsų pažanga priklauso nuo priežasčių atrasimo ir šių išvadų įtraukimo į klinikinę praktiką. Tikimasi, kad pažanga įvyks kitais būdais, yra tikėjimas stebuklais. Kadangi žmogaus atsitiktinių imčių priežasčių eksperimentų atlikimas nėra įmanomas dėl etinių ar praktinių priežasčių, turime rasti būdų, kaip sužinoti priežastis per stebėjimo duomenis, nes tai yra tik vieninteliai mūsų turimi duomenys. Mums reikia griežtų priežastinių šių duomenų metodų, nes klaidingo atradimo rizika yra daug didesnė, kai sutrikimai yra daugialypiai. Jei sutrikimas turi daugybę priežasčių, tačiau tik keli iš jų yra įtraukti į tyrimą, yra didelė rizika, kad tyrimų išvados yra neteisingos, nes kiekviena iš neišrištų priežasčių gali supainioti tyrimo išvadas. Mūsų įprasti statistiniai metodai yra apgailėtinai netinkami išspręsti šią problemą. Intervencija į supainiotą veiksnį negali pagerinti psichikos sutrikimo. Štai kodėl į savo tyrimus daug investavau į priežastinių duomenų mokslo metodus.
Šie priežastiniai metodai naudoja sąlyginius nepriklausomybės testus, kad pašalintų painiavą, net iš stebėjimo duomenų su tūkstančiais kintamųjų. Jie netgi gali atskleisti klaidinančių iš neišmatuotų kintamųjų parašus. Veiksnio poveikio rezultatui įvertinimai tampa daug patikimesni, kai tokiu būdu neįtraukiami klaidinantys. Nors šie metodai jau kurį laiką buvo veikiami ir padėjo skatinti pažangą kitose srityse, jie vis dar yra palyginti nauji psichinės sveikatos, todėl turime būti atsargūs.
GHB: Ar galite pateikti pavyzdį, kaip šie metodai veikia praktiškai?
GS: Mūsų tyrimų komandos NYU ir Minesotos universitete daugiau nei dešimtmetį taiko šiuos metodus psichinės sveikatos duomenims. Atlikdami PTSS tyrimus sužeistiems vaikams, mes nustatėme priežastinius veiksnius, įskaitant ūminį skausmą, mažą širdies ritmo kintamumą, tėvų ūminį stresą ir specifinius genetinius variantus. Kitame policijos akademijos įdarbinimo tyrime mes nustatėme, kad akustiniai stulbinantys atsakymai mokymo metu ir tam tikri genetiniai variantai buvo priežastiškai susiję su PTSS vystymuisi praėjus vieneriems metams po baigimo.
Tai yra pagrindinė mūsų žinia: medicinos sritis, kuri netinkamai suderinta su priežastingumu, taip pat yra netinkamai suderintas su mokslu ir galiausiai su savo pacientais. Mūsų tikroji šiaurė yra mūsų pacientai, todėl nesėkmė nėra išeitis. Išlaikydami savo diagnostikos sistemą, kuri nėra aktualūs, pripažįstame, kad po dešimtmečių pastangų mes vis dar nepasitikime savo priežastiniais įrodymais. Todėl mes turime peržengti dabartinę paradigmą ir pasirinkti metodus, kurie gali padėti mums atrasti ir nukreipti tikrąsias psichinių sutrikimų priežastis.
Norėdami gauti išsamesnės informacijos, skaitytojai gali kreiptis į mūsų „manifestą“: Psichikos sveikatos pažangai reikalinga priežastinė diagnostinė nosologija ir keičiamas priežastinis atradimas (Pasienio psichiatrijoje2022)
